Jedes Jahr werden tausende von deutschen Urlaubern im Ausland krank und benötigen medizinische Hilfe. Anschließend müssen diese Leistungen über die „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland“ (DVKA) mit den gesetzlichen Krankenkassen hierzulande abgerechnet werden. Umgekehrt gilt dies auch für Ausländer, die in Deutschland medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Die AOK Systems bietet jetzt ein neues Modul für oscare^®, das die Prozesse des sogenannten Zwischenstaatlichen Rechts (ZWR) abbildet. Außerdem können Sozialamtsaufträge und -abrechnungen nach Paragraf 264 SGB V mit oscare^® ZWR bearbeitet werden.

Rund 474 Millionen Euro für medizinische Leistungen von Deutschen im Ausland sowie rund 535 Millionen Euro für medizinische Leistungen von Ausländern in Deutschland wurden im vergangenen Jahr über die „Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland“ (DVKA) abgerechnet. Bisher erfolgt die Bearbeitung bei jeder Krankenkasse mit unterschiedlichen Programmen, die über eine Schnittstelle an das IT-System angedockt sind. Ein großer Nachteil ist, dass die Daten dieser Programme nicht in oscare^® verfügbar sind. Mit oscare^® ZWR hat die AOK Systems jetzt ein Modul im Angebot, das dies sicherstellt. „oscare^® ZWR ist ein weiterer Schritt, um die letzten weißen Flecken in oscare^® bezüglich der Abdeckung aller Prozesse einer Krankenkasse zu beseitigen“, erklärt Peter Kern, der zuständige Produktmanager der AOK Systems.

Unkompliziert und automatisch

oscare^® ZWR deckt alle Prozesse für eingehende und ausgehende Betreuungsaufträge gemäß des Zwischenstaatlichen Rechts ab. Der Anmelde-, Forderungs- und Rechnungsprozess kann dadurch unkompliziert weitgehend automatisch abgewickelt werden. Außerdem sind alle Daten in oscare^® verfügbar. Die Auftragsfälle können mit oscare^® ZWR an-, ab- und umgemeldet werden. Dann erfolgt automatisch die Zusammenstellung aller angefallenen Auftragsleistungen einschließlich der berechneten Pauschalen und Verwaltungskosten. Anschließend veranlasst das System die Buchung, ermöglicht die Bearbeitung mit Beanstandungen und überwacht den Zahlungseingang. Die Abrechnung erfolgt über eine Sammelabrechnung zu jedem Monats- oder Quartalsende. Das kann über zwei Verfahren passieren: Erstens anhand von Papierbelegen. Dazu verwendet oscare^® ZWR PDF-Formulare gemäß EU-Standard. Die Abrechnung kann aber auch über einen Datenträgeraustausch stattfinden. Dabei werden die Rechnungsdaten zu einer Datei gepackt und über die DVKA an die ausländische Verbindungsstelle weitergeleitet. Dies ist vor allem für Krankenkassen mit einem größeren Volumen im Bereich ZWR interessant. „oscare^® ZWR vereinfacht die Arbeit durch vollständige Integration in den oscare^®-Standard. Ein System zu bedienen ist einfacher als Mehrere. Und der Datenträgeraustausch ist für die Sachbearbeiter eine große Erleichterung“, sagt Tobias Rosnau, der bei der AOK Bayern als Administrator und Koordinator für die Systeme Abacus und Euros zuständig ist und fachlicher Entwickler im Projekt oscare^® ZWR war.

Baukasten der Möglichkeiten

„Der große Vorteil von oscare^® als Standardsoftware ist, dass wir auf bereits bestehende Prozesse zurückgreifen können, um ein neues Produkt zu bauen.“, erklärt Peter Kern, der auch als fachlicher Entwickler bei oscare^® ZWR im Einsatz war. Darüber hinaus hat die Anwendung weitere Vorteile: Die Daten aus Altsystemen wie Abacus oder Euros oder anderen Vorsystemen können migriert werden. Außerdem arbeitet oscare^® ZWR auf der den Sachbearbeitern bekannten oscare^® Oberfläche, so dass keine größere Einarbeitungszeit notwendig ist.

Einfacher geht es nicht

Das neue Modul kann noch mehr: Mit oscare^® ZWR können nicht nur Auftragsfälle des Zwischenstaatlichen Rechts sondern auch Auftragsfälle gemäß § 264 SGB V bearbeitet werden. Dabei handelt es sich um die „Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung“. Das betrifft den Personenkreis der Arbeits- und Erwerbslosen, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, Asylbewerber und andere Hilfeempfänger. Auch hier kann die gesamte Prozesskette einfach und unkompliziert bearbeitet und die Abrechnung mit den Sozialämtern vorgenommen werden. „Bisher war so eine Abrechnung ein Flickenwerk aus vielen unterschiedlichen Programmen. Das war unübersichtlich und langsam. Mit dem neuen Modul geht das viel schneller“, erklärt Markus Rauchwarter von der AOK Baden-Württemberg, der für das Projekt zur AOK Systems abgeordnet ist. Seine erste Bewährungsprobe hat oscare^® ZWR übrigens bereits erfolgreich bestanden. Seit Januar ist das Modul bei der BKK Mobil Oil im Einsatz.