Heute präsentieren wir Ihnen zwei Highlights aus dem Release 3.09.

• „Ablehnungsgründe für das Controlling“: CR 7925
• „Statistik zur Einhaltung der Begutach-tungsfristen nach § 18 Abs.3 SGB XI“: CR 11978

„Ablehnungsgründe für das Controlling“: CR 7925

In der Vergangenheit war es in oscare^® nicht möglich, die Gründe für die Ablehnung bzw. Genehmigung von Leistungspositionen oder Leistungssätzen nach einer einheitlichen Systematik auszuwerten.

In einem ersten Schritt wurde von daher in oscare^®-Claims (CM) eine Customizing-Möglichkeit zur prozessübergreifenden Pflege von Entscheidungsgründen für die Kürzung, Ablehnung bzw. Genehmigung in allen Fallarten geschaffen. Die strukturierte Ablage der Daten erfolgt im CM. Sie können so im Rahmen der Tagesverarbeitung in das Business Warehouse (BW) geladen werden. BW bereitet die Daten auf, um sie optimal auswerten zu können. Dafür wurde das BW-Datenmodell um das Merkmal „Entscheidungsgrund“ (GKV/BWENTGRD) erweitert.

Die Entscheidungsgründe lassen sich jetzt im BW für den Bereich Sachleistungswesen systematisch und kasseneinheitlich auswerten. Das Leistungsgeschehen und insbesondere der Genehmigungsprozess erhalten dadurch noch mehr Transparenz. Die BW-Auswertungsmöglichkeiten werden sukzessive weiter ausgebaut, u. a. mit Release 4.01 im Bereich Entgeltersatzleistungen.

„Statistik zur Einhaltung der Begutachtungsfristen nach § 18 Abs. 3 SGB XI“: CR 11978

Durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) sind die Pflegekassen verpflichtet, jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Begutachtungsfristen nach § 18 Abs. 3b SGB XI zu veröffentlichen.

Die Umsetzung in oscare^® erfolgt zweistufig. Zunächst wurden in Claims mit dem Winter-Release 3.08 die Datengrundlagen geschaffen. Im Leistungsentscheid kennzeichnet der Sachbearbeiter durch Auswahl aus einer neuen Listbox die „Art der Frist“. Das System ermittelt dann die relevanten Begutachtungsfristen. Verschiedene Prüfungen unterstützen die Vermeidung von Fristüberschreitungen. Mit Release 3.09 werden die Ermittlung und Aufbereitung im Business Warehouse realisiert. Erstmalig in 2015 für das Berichtsjahr 2014 lassen sich so im BW die für die Statistik relevanten Fälle maschinell auswerten.

Statistik zur Einhaltung der Fristen nach § 18 Abs. 3b Satz 4 SGB XI

Der Statistik-Vordruck (s. Abb.) wird entsprechend der Ausfüllanleitung maschinell gefüllt und im vorgeschriebenen Layout erstellt. Für fusionierte Krankenkassen mit getrennten Beständen ist die Erstellung einer gemeinsamen Statistik möglich. Der Auswertungszeitraum kann flexibel gewählt werden.