Daten aus ausgefüllten Formularen zu übertragen und weiterzuverarbeiten gehört zum Tagesgeschäft von Krankenkassenmitarbeitern. Künftig unterstützt oscare^® APD diese zeitraubenden und wiederkehrenden Routineaufgaben. Durch Logikverknüpfungen können Entscheidungen automatisch getroffen werden – teilweise bis zum Fallabschluss. Die Krankenkasse kann festlegen, wann überhaupt noch ein manueller Eingriff stattfinden soll. Eine Anwendung mit großem Potenzial.

Unfallfragebögen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Mitgliedschaftserklärungen, Familienfragebögen: Es gibt viele Anlässe, bei denen gesetzliche Krankenkassen Formularvordrucke an Versicherte oder Leistungserbringer senden. Kommt der Vordruck ausgefüllt zurück, geht er in die elektronische Beleglesung und landet – bildhaft gesprochen – als Klärfall bzw. Aufgabe auf „dem Tisch“ des Sachbearbeiters, der nun eine Entscheidung treffen muss, welchem nächsten Prozessschritt der Sachverhalt nun zugeführt werden soll.

Beispiel Unfallfragebogen. Das zweiseitige Formular enthält Dutzende Fragestellungen, die vom Versicherten anzukreuzen oder, wie die eigentliche Unfallbeschreibung, inhaltlich auszufüllen sind. Das Besondere hierbei: Der Prozess Unfallfragebogen – der dem Forderungsmanagement zugeordnet ist – ist neben dem Beitragseinzug einer der wenigen Prozesse, bei denen es um Einnahmen einer Krankenkasse gehen kann.

Nach einem Unfall übernimmt die Kasse gemäß ihren Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch die Kosten, die bspw. für einen Krankenhausaufenthalt eines Versicherten anfallen. Je nach Sachlage kann sie sich das Geld aber auch vom Unfallverursacher wieder zurückholen. Die Beurteilung der Erfolgsaussichten auf Geltendmachung eines Ersatzanspruches treffen die Sachbearbeiter mithilfe von Regelwerken und ihrem Erfahrungsschatz auf Basis der Angaben des Versicherten im Fragebogen. Das Ergebnis kann sein, dass Ersatzansprüche geltend gemacht werden können oder auch nicht.

„Der Unfallfragebogen ist das am häufigsten versendete Formular bei vielen unserer Kunden“, berichtet Peter Kern, Produktmanager der AOK Systems und Fachmann u. a. für Forderungsprozesse.

oscare^® APD nutzt Logikverknüpfungen zur Fall /Fallbündelschließung

Die Automatisierte Prozess Dunkelverarbeitung packt im übertragenen Sinne jetzt mit dem Sachbearbeiter an. Durch Aufstellen von entsprechenden Regelwerken kann die Software anhand der Angaben des Versicherten im Formular die richtigen Schlüsse für die weitere Bearbeitung ziehen und den Vorgang abschließen. Im Falle des Unfallfragebogens wird man einen erheblichen Anteil von Fallbündeln – mangels Erfolgsaussicht – maschinell abschließen können. Bei erkanntem Ersatzanspruchspotenzial hingegen werden Daten wie die Ersatzanspruchsart und Ersatzanspruchsartdetail (allg. die Unfallart) ermittelt, die Unfallfragebogenrücklaufüberwachung beendet und der Sachbearbeiter für Folgeaktivitäten involviert. Denkbar wäre bei speziellen Unfallarten aber auch der automatische Versand eines Spezialfragebogens. Und das ohne weiteren manuellen Eingriff eines Krankenkassenmitarbeiters. Bei der Fallanwendung bietet sich APD für automatische Genehmigungsprozesse oder gar fallabschließende Zahlungen an.

oscare^® APD kann zusätzliche Stärken auch bei der Online-Geschäftsstelle ausspielen. Bin ich als Versicherter dort angemeldet und gebe die Daten in den Online-Unfallfragebogen ein, verringert sich je nach Angabe die Zahl der weiteren auszufüllenden Felder. Auch hier wirkt die Software im Hintergrund auf Basis der aufgestellten Regeln.

Aufgrund von Konstellationen und Angaben im Formular, z. B. widersprüchlichen Angaben, oder nicht automatisch beurteilbaren Sachverhalten kann es aber sinnvoll sein, diese aus dem automatischen Durchlauf herauszuholen und gezielt einer manuellen Sachbearbeitung zuzuführen. „Wir sprechen hier von einem ,Klärfallʼ für die Sachbearbeitung. Die Krankenkasse kann hier genau definieren, welche Fälle überhaupt noch gesichtet werden sollen“, erläutert Michael Baumgärtner, Produktmanager und Experte für die Datenannahme und Outputmanagement bei der AOK Systems. „Mit zunehmender Einsatzdauer von oscare^® APD soll hier eine hohe Fallzahl einfach dunkel durchlaufen. Klärfälle sind dann gewollt und beruhen auf der definierten Regel.“ Landet ein Klärfall im Posteingangskorb, kann der Sachbearbeiter über eine Konsole in der Software die Bearbeitung schnell abschließen oder dem nächsten Prozessschritt zuführen.

Automatisch Daten aus Modulen ergänzen

Ein weiteres Plus der Software ist die Möglichkeit, oscare^® APD zusätzliche, modulübergreifende Aufgaben erledigen zu lassen. Geht beispielsweise über die Beleglesung eine Mitgliedschaftserklärung ein, prüft die Software anhand der Angaben, ob bereits ein Business-Partner existiert. Falls nicht, legt sie einen an und ergänzt das Formular um die entsprechenden Informationen, sodass im nächsten Bearbeitungsschritt die Versicherungszeit angelegt werden kann.

Ein weiterer Vorteil: Aus den vielen Daten des Unfallfragebogens übergibt oscare^® APD nur wenige vorab definierte Ergebnisdaten an das Fachmodul. Damit bleiben die Informationen im oscare^® Leistungsmanagement schlank und das Fachmodul übersichtlich. Wer gerne den ausgefüllten Originalfragebogen im Fachmodul noch mal sehen möchte: auch kein Problem. Denn die APD-Infrastruktur verlinkt beim Übergabeprozess das Dokument mit dem Fallbündel. Alle Daten sind somit verfügbar.

Das Potenzial der Software ist groß, denn sie kann grundsätzlich bei jedem Formular eingesetzt werden. Der Regelwerksaufwand je Formular bemisst sich an den Vorprüfungen, die nötig sind, um den Prozess anhand der vorliegenden Belegdaten sowie nachgelesener Bestandsdaten zu entscheiden. Ziel des APD-Regelwerks ist es nicht, auch aus betriebswirtschaftlichen Gründen, komplexe Prüfungen des Fachmoduls nachzubauen. Von daher erfordert die Gesamtkonzeption eines APD-Prozesses immer beste Kenntnisse der Fachanwendung, um das Zusammenspiel APD und Fachmodul optimal ausprägen zu können. Ziel ist „Qualität aus einem Guss“, erklärt Peter Kern.

Die AOK PLUS befindet sich mit dem Beleg gelesenen Unfallfragebogen in der Pilotierungsphase und wird voraussichtlich im Oktober produktiv gehen. Die Bearbeitung über den Eingangskanal Online-Geschäftsstelle folgt im nächsten Schritt.