Projekte und Produkte, Die Zukunft liegt im Dunkeln - Ausgabe DREI

0.3 Projekte und Produkte

Die Zukunft liegt im Dunkeln

Immer mehr Prozesse innerhalb von oscare^® werden vollständig automatisiert. Die sogenannte Dunkelverarbeitung entlastet die Beschäftigten von Routineaufgaben und verringert die Bearbeitungszeiten. Seit Februar 2015 testet die AOK Sachsen-Anhalt die Autogenehmigung von genehmigungspflichtigen Hilfsmitteln.

Viele Prozesse liegen inzwischen im Dunkeln

So auch die Genehmigung von genehmigungspflichtigen Hilfsmitteln. Das heißt: Der Prozess wird von oscare^® anhand definierter Regeln und Verfahren automatisch verarbeitet. „Die Autogenehmigung von genehmigungspflichtigen Hilfsmitteln entstand im Rahmen eines Change Requests (CR). Zusammen mit den Kunden haben wir analysiert und definiert, was der CR10581 leisten muss, und anschließend den CR zügig aufgesetzt“, erklärt Monika Klein, Produktmanagerin der AOK Systems. Bisher ist es so, dass ein elektronischer Kostenvoranschlag vom Sachbearbeiter manuell in den Leistungsentscheid übernommen und bewilligt oder abgelehnt werden muss. Durch den CR10581 werden elektronische Kostenvoranschläge maschinell bearbeitet. Das bedeutet: oscare^® überführt den Kostenvoranschlag in den Leistungsentscheid, genehmigt ihn – sofern keine Auffälligkeiten vorliegen –, ermittelt die Höhe der Zuzahlung und erstellt und versendet die Genehmigung an die Leistungserbringer und die Versicherten.

Wie es dem Kunden passt

Dazu stellt die AOK Systems Customizingmöglichkeiten zur Verfügung. Der Kunde entscheidet, wann ein Hilfsmittel maschinell genehmigt werden soll – die Parameter folgen der Kundenstrategie. Wird ein Kostenvoranschlag nicht automatisch genehmigt, weil festgelegte Kriterien nicht erfüllt oder überschritten sind, wird eine Meldung an den zuständigen Sachbearbeiter erzeugt. Außerdem kann definiert werden, wie viele von jeweils hundert Kostenvoranschlägen für eine Stichprobe einem Sachbearbeiter vorgelegt werden, also manuell geprüft werden. Eine wichtige Rolle bei diesem ganzen Prozess spielt das „Business Rule Framework“ (BFR), mit dem Regeln für die automatische Prozessbearbeitung festgelegt werden können. Monika Klein: „Die Erfahrungen aus Sachsen-Anhalt zeigen, dass wir die Vorgaben sehr gut umgesetzt haben und die Kunden zufrieden sind. Derzeit sind wir noch in der Feinabstimmung und dann kann CR10581 produktiv gesetzt werden.“

Statements

„Mit dem CR wurden alle technischen Voraussetzungen für die maschinelle Genehmigung geschaffen. Zur Umsetzung sind allerdings fundierte BRF-Kenntnisse erforderlich. Im Gegensatz zu anderen CRs ist hier nicht das komplette Customizing vorgegeben. Daher kann jede Kasse die Umsetzung individuell gestalten. Mit Unterstützung der AOK Systems und der GKVI haben wir außerdem ein Verfahren entwickelt, mit dem wir elektronische Kostenvoranschläge in unser Testsystem übernehmen können. Das ermöglicht eine fundierte Analyse. Erste Tests zeigen: Auch ohne Anpassung des Regelwerkes wurden auf Anhieb maschinell genehmigte Fälle erzeugt – inklusive der Dokumentenausgabe an den Versicherten und des maschinellen Rückwegs an den Leistungserbringer. Die technische Umsetzung der Autogenehmigung funktioniert also gut. Selbstverständlich werden noch weitere Tests durchgeführt und eine Feinjustierung wird vorgenommen.“
Sven Gerlach, InfoM Gesundheitsleistungen/Pflege bei der AOK Sachsen-Anhalt

„Da wir uns noch in der Pilotphase befinden, haben wir noch keine Quoten festgelegt, wie viele Fälle maschinell genehmigt werden sollen. Aber natürlich haben wir Ziele. Eines ist, durch den Einsatz der Dunkelverarbeitung die Bearbeitungszeiten auf ein absolutes Minimum zu verkürzen. Der Leistungserbringer erhält quasi auf Knopfdruck unsere Genehmigung zurück und kann unseren Versicherten direkt versorgen. Das ist natürlich auch ein nicht zu unterschätzender Wettbewerbsvorteil. Mitbewerber bieten bereits für viele Versorgungsbereiche ein automatisches Genehmigungsverfahren an. Und ja, natürlich wollen wir dadurch unsere personellen Ressourcen effektiv an den Stellen einsetzen, an denen ein über maschinelle Prüfungen hinausgehendes Fallmanagement sinnvoll ist. Die Dunkelverarbeitung ist dabei ein wichtiges Instrument, um diese Ziele zu erreichen.“
Susann Holste, Fachberatung Hilfsmittel bei der AOK Sachsen-Anhalt